Vai lielumam ir nozīme?

Pirms mēneša, 27. oktobra „Bez Tabu” sižetā par traģēdiju Madonas slimnīcā (nedzīvi piedzima bērniņš), Rīgas Dzemdību nama galvenā neonatoloģe Ilze Kreicberga teica: „Es esmu par to, ka mums ir jābūt tehnoloģiski nodrošinātiem, mums jābūt profesionāli varošiem, līdz ar to runāt par to, ka mēs varētu kakti…, krūmos jau nē, pirtiņā, vai ļoti mazā dzemdību palīdzības iestādītē dzemdēt, nav īsti atbildīgi Eiropas Savienības, teiksim, robežās.”

Tēma ļoti nopietna – vai dzemdētājas un jaundzimušie Latvijā saņem pietiekami kvalitatīvu aprūpi. Viegli pasmaidījusi par to, kā diez jutās nelielo slimnīcu darbinieki, kuru darba vietas tika salīdzinātas ar krūmiem, izlēmu papētīt, kāda ir situācija citās attīstītās valstīs un Eiropas Savienības robežās – vai kvantitāte ir vienlīdzīga kvalitātei.

Ieskatoties pētījumos, rezultāti ir dažādi. Vācijā[1] un Norvēģijā[2] izsecinājuši, ka mazās slimnīcās (mazāk par 500 dzemdību gadā) mirstība zema riska dzemdībās ir lielāka. Tajā pašā laikā Norvēģijā secināts arī, ka optimālais stacionāra lielums ir 2000-3000 dzemdības gadā, ja vairāk – mirstība atkal paaugstinās. Savukārt, Austrālijā[3] līdzīgā pētījumā rezultāti ir pretēji – neonatālā mirstība zema riska dzemdībās ir zemāka, ja tās notiek iestādēs ar mazāk nekā 2000 dzemdībām gadā (arī tad, ja tur notiek tikai 100 dzemdības gadā). Līdzīgi ir Jaunzēlandē [4].

Labs informācijas avots ir Eiropas Perinatālās veselības pārskats[5] (pārskats ar 2004. gada datiem, jo jaunāks nebija atrodams). Latvijā nelielās nodaļās notika 32,3% dzemdību, kas bija otrs lielākais īpatsvars ES. Salīdzinot augļa mirstību un neonatālo mirstību ar to, kāds procents no dzemdībām notiek mazajās dzemdību nodaļās (ar mazāk nekā 500 dzemdībām gadā) un piemērojot korelācijas aprēķinu ES valstu datiem, Excel deva atbildi, ka saistība starp to, cik % dzemdību notiek nelielos stacionāros un augļa mirstību ir 0,16, bet neonatālo – 0,13 (jo skaitlis tuvāks 1, jo saistība ir ciešāka, ja zem 0,4, saistības praktiski nav). Pat neņemot krasākos piemērus, varam salīdzināt Austriju un Skotiju. Austrijā 14,5% dzemdību notiek mazās nodaļās, mazāk nekā 20% – lielās, bet perinatālā mirstība (no 22 grūtniecības nedēļām līdz mēnesim pēc dzemdībām) ir 8,9 no 1000, savukārt Skotijā mazās nodaļās notiek piecas reizes mazāk dzemdību un vairāk nekā 55% notiek lielās, bet perinatālā mirstība 1,6 reizes lielāka nekā Austrijā. Tātad ES robežās nav tik vienkārši, ka dzemdēšana lielās slimnīcās ir risinājums augstai mirstībai.

Pozitīvi ir tas, ka daudzās valstīs mazo dzemdību nodaļu slēgšana tikusi veikta agrāk, tādēļ ir iespējams redzēt, kādas tai ir sekas. Kanādā sievietes, kuras dzīvo 1-2 stundu braucienā no dzemdību nodaļas, 6 reizes biežāk neplānoti dzemdēja ārpus stacionāra, savukārt tās, kas dzīvo 3-4 stundu attālumā, tika biežāk pakļautas dzemdību ierosināšanai, ja salīdzina ar sievietēm, kas dzīvo tuvu slimnīcām[6]. Eiropā ne visās valstīs izmaiņas ir izteiktas, jo Francijā, pat slēdzot mazās nodaļas, tikai 1,8% sieviešu līdz dzemdību nodaļai veicamais attālums ir lielāks nekā 30 km (iepriekš 1,4%) [7]. Skotijā tika secināts, ka pēc nelielo nodaļu slēgšanas dzemdību palīdzības sniegšana kļuvusi nevienlīdzīga. Ir vietas, kur ir iespēja izvēlēties starp vairākām tuvām nodaļām, un ir teritorijas, kur līdz tuvākajai dzemdību nodaļai jābrauc 160km, kas varētu pasliktināt dzemdību iznākumus [8]. Kanādā un Nīderlandē ticis secināts, ka palielinoties attālumam līdz dzemdību nodaļai, palielinās perinatālā mirstība un jaundzimušo intensīvās terapijas nodaļā pavadītais laiks [9] [10]. Tātad – dzemdību nodaļu slēgšanas gadījumā jāapsver arī negatīvā ietekme.

Ko par stacionāru optimālo lielumu domā Latvijā? Šobrīd valsts apmaksā dzemdības, kas notiek stacionāros, kuros iepriekšējā gadā notikušas vismaz 200 dzemdības. Dr. Kreicberga intervijā „Latvijas Avīzei” minēja, ka, viņasprāt, minimālajam dzemdību skaitam gadā būtu jābūt 1000 [11]. Lai gan tas ir tikai viena cilvēka viedoklis bez īpaša pamatojuma, varam mēģināt iztēloties šādu scenāriju. Latvijā tad paliktu 13 dzemdību iestādes – divas Rīgā, viena Jūrmalā, un pa divām katrā reģionā. Iedomājieties kāda cīņa izceltos par to, kurās izredzētajās pilsētās tiktu saglabātas dzemdību nodaļas? Krietni lielam skaitam sieviešu nāktos uz tuvāko stacionāru braukt vairāk nekā 100 km. Tas būtu saistīts ar transporta izmaksām valstij, jo, ja uz netālu dzemdību nodaļu sievietes nereti dodas ar taksometru vai savu transportu, tik tālā ceļā viņas visticamāk dotos ar neatliekamās medicīniskās palīdzības automašīnu. Otrs aspekts – ko gan dotu tas, ka atlikušais stacionārs ir izcili aprīkots un tur gadā notiek liels skaits dzemdību, ja sievietei ir liela iespēja līdz šim stacionāram nepaspēt? Jau šobrīd ir izveidojusies situācija, ka sievieti no Talsiem vai Aizputes 40. grūtniecības nedēļā ar viltus trauksmi ierodoties tuvākajā dzemdību nodaļā, var sagaidīt ar vārdiem – „Nu, ko jūs brauksiet atpakaļ? Ir taču laiks, kaut kāda dzemdību darbība ir redzama, varam taču dzemdības ierosināt, citādi varbūt nākošreiz nepaspēsiet atbraukt….”

Sava loma dzemdību iznākumos noteikti ir arī dzemdētāju sociālajam riskam un kopējam veselības stāvoklim, kas mēdz atšķirties pilsētās un laukos. Rīgas Dzemdību nams šobrīd rūpējas par savu labo statistiku, bet būtu jāizsver kāda tā būtu tad, ja uz turieni ar ātro neatliekamo palīdzību vestu sievietes no tālākajiem lauku rajoniem. Citu valstu pieredze rāda, ka tik laba vairs nebūtu. Turklāt jājautā – vai mazajās nodaļās situācija ir tik slikta? Dati par perinatālo mirstību stacionāros tiek apkopoti Valsts Ekonomikas centrā, tomēr to izpaust neļauj likums. Iespējams,  ļoti mazajās nodaļās rezultāti ir bijuši slikti, jo 2009. gadā tika slēgta virkne mazo nodaļu un 2010. gadā perinatālā mirstība ir samazinājusies. Tomēr, lai to varētu apgalvot, nepieciešams padziļināts pētījums, kurā būtu jāsalīdzina laikā dzimušu veselu bērnu (jo smagi slimiem vai priekšlaicīgi dzimušiem bērniņiem pēc Latvijas dzemdību palīdzības struktūras nelielās nodaļās nebūtu jādzimst) dzemdību iznākumi katrā no Latvijas dzemdību nodaļām, turklāt vismaz 2 gadu griezumā, jo neliela dzemdību skaita gadījumā arī viena neveiksme var radīt maldīgi sliktu statistiku. Šogad martā Latvijā tika sākts gadu ilgs projekts “Izglābsim 100 bērnus!”, lai pētītu galvenos zīdaiņu mirstības iemeslus Latvijā. Iespējams pēc tā noslēguma uzzināsim, kāda ir situācija dzemdību palīdzības sniegšanā Latvijā.

Kāds būs risinājums, ja pētījums parādīs, ka situācija vissliktākā ir nodaļās ar dzemdību skaitu zem 500? Pirmā doma, kas iespējams ienāktu prātā daļai nozares vadošo speciālistu, ir šīs nodaļas slēgt. Bet, kā jau iepriekš minēts, tad jāizsver arī daudzas negatīvās puses – transporta izdevumi, paaugstināts neplānoto ārpusstacionāra dzemdību skaits, paaugstināts ierosināto dzemdību skaits, paaugstināts atkārtoto plānveida ķeizargriezienu skaits (kurš piekritīs uz vaginālām dzemdībām pēc ķeizargrieziena, ja stacionārs tālu?), samazināsies iespēja, ka grūtniecībā un dzemdībās būs iespējama nepārtraukta viena un tā paša mediķa aprūpe – jo uzskaitē sieviete, visbiežāk, būs tuvu dzīvesvietai. Turklāt slēgšana nav problēmas risinājums. Kā teicis slavenais stratēģiskās plānošanas speciālists Gerijs Hamels: „Nogriežot resnam cilvēkam vienu kāju, viņš tievāks nekļūs”. Sistēmiskas problēmas nav iespējams risināt, nenoskaidrojot cēloni.

Kāds ir cēlonis mediķu kļūdām? Atgriežoties pie dr. Kreicbergas citāta – tehnoloģiskais nodrošinājums un profesionālā varēšana. Jāpiekrīt, ka jebkurai slimnīcai, kurā tiek pieņemtas dzemdības ir jābūt tehnoloģiski nodrošinātai un tajā ir jāstrādā zinošiem un izglītotiem dzemdību speciālistiem (vecmātēm un ginekologiem), neonatologiem un anesteziologiem. Iespējai veikt neatliekamu ķeizargrieziena operāciju jābūt visu diennakti. Kāpēc? Tāpēc, ka citādi kādēļ sievietēm vispār doties uz slimnīcu – tad nav būtiskas starpības starp plānotām dzemdībām mājās un slimnīcā.

Otrs aspekts ir mediķu prasmes un zināšanas. Dr. Kreicberga pauda uzskatu, ka neliels dzemdību skaits un izglītoti speciālisti ir nesavienojamas lietas. Daļa patiesības šajā viedoklī varētu būt. Ja mediķis strādā nesen un gada laikā redz 50 dzemdības, ir iespēja, ka, retas komplikācijas gadījumā, viņam nebūs pieredzes, lai veiksmīgi to atrisinātu. Tomēr ar laiku pieredze uzkrājas, turklāt nelielam dzemdību skaitam ir arī savi ieguvumi. Tas dod iespēju katras dzemdības novērot pilnvērtīgāk un ļauj konkrētajai dzemdētājai un bērnam veltīt nedalītu uzmanību, laicīgāk pamanīt pirmos signālus, kas liecinātu par pataloģiju. Jāatzīmē, ka galvenais jautājums ir nevis cik dzemdības dienā pieņem katrs mediķis, bet gan cik zinošs un varošs šis mediķis ir. Un, ja atbilde ir – ne pietiekami, tad nākošais jautājums ir – kā nodrošināt, lai būtu.

Kad es tikko sāku darba gaitas kā ražošanas plānotāja, mans mentors deva uzdevumu panākt, lai nākošajā nedēļā būtu gatavs jauns pasūtījums. Ieskatoties plānā, es atbildēju, ka tas nav iespējams. Viņa atbilde bija – nesaki man, ir vai nav iespējams. Atbildi uz jautājumu – to ir iespējams izdarīt. Jo to, ko nevar izdarīt pašreizējā lietu kārtībā, ir iespējams izdarīt, ja tiek veiktas nepieciešamās pārmaiņas. Šo pašu jautājumu es vēlos uzdot visiem tiem, kas domā un strādā, lai dzemdību palīdzība Latvijā būtu kvalitatīvāka.

  • Kā panākt, lai dzemdību nodaļas ir tehnoloģiski nodrošinātas? Vai ir nepieciešams papildu finansējums? Vai to var iegūt pārdalot līdzekļus? Vai ir nepieciešams vienreizējs ieguldījums vai ilgtermiņa atbalsts? Varbūt tomēr pietiekami tuvu darbojas divas nodaļas, lai apvienotu spēkus un no divām viduvējām izveidotu vienu labu? Varbūt ir iespējami vēl citi sadarbības veidi?
  • Kā panākt, lai mediķi ir zinoši un varoši? Vai esošā izglītības programma rada pietiekami izglītotus speciālistus? Kādas ir tālākizglītības un kvalifikācijas celšanas iespējas? Vai ir pieejama jaunākā nozares zinātniskā literatūra un vai mediķi viņu lasa? Kādas mācības ir nepieciešamas? Vai šo iespēju radīšanā vajag aktīvāk darboties asociācijām? Vai nepieciešama aktīva sadarbība starp asociācijām? Vai ir iespējama pieredzes apmaiņa, rotēšana un prakse augstāka līmeņa vai piepildītākā stacionārā? Vai tiek veikta neveiksmīgo iznākumu (un gandrīz neveiksmīgo iznākumu) analīze un vai ar tās rezultātiem tiek iepazīstināti mediķi? (Turklāt ne tikai iesaistītie, bet visi, jo labāk jau mācīties no citu kļūdām, nevis savējām. Laba pieredze ar šo ir Apvienotajā Karalistē) Vai speciālisti, kas iegūst jaunāko informāciju, dalās ar to savā darba vietā, turklāt ar citu profesiju pārstāvjiem (t.i. ne tikai ginekologs ar ginekologu, bet arī ar vecmātēm, pediatriem)?

Uz šiem un vēl daudziem citiem jautājumiem būtu jāatbild, pirms tiek pieņemti lēmumi par jebkuras iestādes slēgšanu. Iespējams, ka Latvijā pēc iedzīvotāju skaita pietiktu ar vienu slimnīcu, bet pēc teritorijas un ceļu stāvokļa, par objektīvu atlases kritēriju kļūst arī ģeogrāfiskā izkliede – t.i. kāds ir attālums līdz tuvākajai dzemdību iestādei.


[1] Assessing the impact of delivery unit size on neonatal survival: estimation of potentially avoidable deaths in Hessen, Germany, 1990-2000. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12660897

[2] Relation between size of delivery unit and neonatal death in low risk deliveries: population based study. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1720939/pdf/v080p0F221.pdf

[3] Does size matter? A population-based study of birth in lower volume maternity hospitals for low risk women. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16398776

[4] Is obstetrics safe in small hospitals?: Evidence from New Zealand’s Regionalised Perinatal System. http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0140673685927473

[5] European Perinatal Health Report (data from 2004). http://www.europeristat.com/bm.doc/european-perinatal-health-report.pdf

[6] Distance matters: a population based study examining access to maternity services for rural women. http://www.biomedcentral.com/content/pdf/1472-6963-11-147.pdf

[7] Impact of maternity unit closures on access to obstetrical care: The French experience between 1998 and 2003 http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0277953608003985

[9] Birth Outcomes Among Older Mothers in Rural Versus Urban Areas: A Residence-Based Approach http://www2.cfpc.ca/local/user/files/%7B1C310570-7412-4F41-9659-F4F0A151562A%7D/Distancej.1748-0361.2010.00332.x.pdf

[10] Travel time from home to hospital and adverse perinatal outcomes in women at term in the Netherlands http://www2.cfpc.ca/local/user/files/%7B4B87D261-62D8-4E0B-9385-46B5EA3671E3%7D/Ravelli%20BJOGj.1471-0528.2010.02816.x.pdf

Advertisements